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    2. 問醫生 找醫院 查疾病 癥狀自查 藥品通 快應用

      「開不出藥」的戒煙門診:戒煙藥到底管不管用,給不給用,夠不夠用?

      2021-11-12 09:41:38梅斯醫學
      核心提示:研究表明,未來二十年中國因吸煙相關癌癥導致的死亡人數將增加約50%,更嚴格的煙草控制對于中國遏制癌癥死亡人數上升的趨勢至關重要。

      2021年11月1日,中國醫學科學院腫瘤醫院徐寧志和北京協和醫學院姜晶梅等人在 BMJ 子刊 Tobacco Control 上發表了一篇論述。該研究表明,未來二十年中國因吸煙相關癌癥導致的死亡人數將增加約50%,更嚴格的煙草控制對于中國遏制癌癥死亡人數上升的趨勢至關重要。

      作者實地調研了重慶某縣級醫院、廣州市某市級三甲醫院,以及國內知名呼吸醫學中心的戒煙門診,問訪了相關?漆t生、患者,他們都面臨同樣的困境——關鍵的戒煙藥,緊缺、沒有,甚至被召回。

      由國家衛健委發起的全國性調查(2019)表明,在中國31個省內,有366家醫院開設了戒煙門診,大部分歸呼吸科管轄,但只有43%的醫生提供了戒煙藥物。醫生們并未為藥物短缺的現狀給出篤定的解釋說明,表示可能是醫保的問題,也可能是貨源的問題,或者是銷量的問題。

      然而,在煙草科普魚龍混雜的網絡空間,常有自媒體用戶以“高額稅收”、“專賣體制”、“養老負擔”來激將煙民“抽煙為國家貢獻,為社會減荷”,甚至有網友以此為由妄斷為“政府的控煙政策不夠強勢”導致“戒煙藥短缺”。

      眾說紛紜之下,戒煙藥成了“薛定諤”的存在。

      為什么戒煙藥不夠?它真的管用嗎?安全嗎?如果安全、管用,為什么在戒煙門診會買不到戒煙藥?到底是哪里出問題了?

      拉鋸中的戒煙門診醫生與戒煙患者

      早在2014年,政府已經通過行政力量大力扶持各級醫院開設戒煙門診,并發放補貼。直至2019年,全國戒煙門診數量增至366個,每家三甲醫院至少保持每周有半天的時間開診。

      由于政策的積極干預,即便煙民主動戒煙意識淡薄,前往戒煙門診的患者寥寥無幾,基本也能確保想要戒煙的患者不至于求醫無門。

      然而,患者張先生并不這么認為。他有14年抽煙史,此前在某省級醫院因哮喘問題就診呼吸科,并開始服用戒煙藥戒煙!敖Y果,看著看著,那個呼吸科醫生就不見了,可戒煙門診就她一個人,所以戒煙門診也就沒了”。

      輾轉之下,張先生只能上網查到一家同市知名呼吸醫學中心,才掛上戒煙門診的號!敖錈熼T診太少了”,張先生認為戒煙門診應該每家醫院都配置,目前“還是不夠”。

      確實,并不是所有患者都有張先生的信息檢索能力,在相似的情形之下,更多的患者選擇了放棄戒煙。

      所幸的是,得益于傳統媒體的推廣,國民健康意識日益提升,許多類似張先生的煙民愿意主動向戒煙門診求助。廣州市某市級三甲醫院戒煙門診何醫生也提到,戒煙門診的患者數量正在逐年遞增,“很多患者被家屬督促來的,也有主動來的”。但更多時候,以戒煙門診醫生出診的時間段,何醫生接待的大多為呼吸科患者。

      而經濟欠發達地區的戒煙門診,狀況更為糟糕!稗r村煙民根本不覺得煙癮是一種病,甚至他們咯血了,都拒絕入院,說是要顧家里的雞啊、鴨!不是照顧人!是照顧雞和鴨!”重慶某縣級醫院呼吸科兼戒煙門診夏醫生認為,開展戒煙服務,農村地區存在許多現實因素和結構性問題。

      除了患者健康素養的差距,醫療資源的分配及分診制度也是一個世界性難題。綜合性大醫院雖然集合了較為豐富、高端的醫療人才與藥物資源,但面向重要而不緊急的戒煙門診工作,難以優先于呼吸科的工作。

      縣級醫院夏醫生認為,上級醫院負責培訓基層醫生和引流患者,讓下級醫院負責后續的隨訪工作,是一個比較理想的學科生態。然而,現實情況卻是“上級醫院請我們去開學術會議,盼著培訓完了以后,讓我們去落地開展,但其實我們也很忙,同時也幾乎沒有主動尋求戒煙的患者”。

      理想的學科發展離不開上級醫院的主導作用,而如果想要上級醫院積極鋪開戒煙門診工作,就離不開談及科室的效益問題,畢竟巧婦難為無米之炊。然而,三甲醫院何醫生并不認為效益是最關鍵的,“開設戒煙門診根本不存在效益一說,我們都是把它當作公益事業來做的”。最關鍵的還是,“全球都缺戒煙藥”。

      戒煙門診的策劃報道多見于傳統媒體,且篇幅有限

      沒有戒煙藥的戒煙門診

      重慶某縣級醫院戒煙門診夏醫生告訴作者:“患者來醫院的訴求,通常很直截了當——給我開藥。但是我們醫院沒有進戒煙藥,醫院也不鼓勵醫生推薦患者去便民藥房自行購買戒煙藥,患者訴求得不到滿足,工作更難開展了!

      作者登入國家衛健委網站,輸入 “外購藥品”等關鍵詞,并沒有找到相關禁止推薦外購藥品的指示文件。其中,《關于印發2019年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》一文提到“圍繞處方權限、知情同意、批準程序、外購藥品院內使用和用藥安全保障等方面完善醫院外購藥品監管”。

      但是,隨著“聊城假藥門”事件的爆出,醫患關系雖有所緩解但仍處于緊張狀態,患者外出購藥源頭難控,藥品真假難辨,醫生只能步步為營,院方的謹慎也就不難理解。

      戒煙藥供給不足的問題,不止于基層醫院的戒煙藥,同樣也發生在大型綜合醫院。

      患者張先生找戒煙門診不容易,開戒煙藥也不容易!爸澳莻戒煙門診醫生每次讓我來之前,先給她打一個電話,她好去藥房預約那個藥。她走了以后,其他呼吸科醫生建議我去設有戒煙門診的醫院開藥”。

      當張先生輾轉到第二家醫院后,距離第一次服藥完畢已經隔了三周。三周后,本該繼續服用維持裝戒煙藥(1 mg每粒)的張先生只能拿到啟動裝(0.5 mg每粒)。

      如此困難重重,醫生真的想給戒煙患者開戒煙藥嗎?

      戒煙藥,給用么?

      國內知名呼吸醫學中心的戒煙門診醫生因規程問題,拒絕了本次采訪,隨后感概了一句:“戒煙還是要靠戒煙藥,哪來那么多有毅力的人”。

      戒煙成功的人,一般分兩種。第一種是被醫生敲響了死亡警鐘的人;第二種是有戒煙決心和醫生支持的人。根據湖北省6家戒煙門診的數據調查顯示,451例成功隨訪對象中,完成戒煙目標的有175人,占38.8%。

      “戒煙藥可以解決身上的煙癮,但沒辦法解決心癮”是戒煙網友的普遍說辭;颊邚埾壬诎疮煶谭幤陂g,抽煙數量從以前的一天一包減至一天半包(約10根),“忍住不抽,很難,還是要抽的”。

      “不過我的不良反應似乎沒有別人那么強,暫時還沒有發現他們所說的惡心,或者抑郁傾向!

      戒煙方案因人而異,但戒煙藥可有效緩解身體對尼古丁的依賴,降低戒煙過程中戒斷現象的不適與痛苦,“自然而然,就會少抽”。

      那為何還是會聽到許多“戒煙藥沒用”的聲音?

      戒煙藥具體可分尼古丁替代劑和非尼古丁替代劑。根據《中國臨床戒煙指南(2015年版)》,我國已被批準使用的尼古丁替代療劑均為非處方藥,如尼古丁貼劑、尼古丁口香,固而大家可能會接觸到一些的商業廣告或網紅推介,以及周遭煙友對戒煙藥的評價——“沒用的”。在沒有專業人士指導下的自主服藥是不可取的,誘導的復吸率高,療效不佳,所以“沒用”。而藥效更為強烈的尼古丁鼻噴劑和尼古丁吸入劑,屬于處方藥,暫未被國內批準使用。

      戒煙門診醫生公認療效最好的戒煙藥,當屬非尼古丁替代劑的伐尼克蘭(varenicline),其次是安非他酮(bupropion),國內外多數戒煙門診的戒煙藥物方案也以這兩種藥物為主,必要時搭配尼古丁替代劑;颊邚埾壬玫慕錈熕幷欠ツ峥颂m。

      坎坷的伐尼克蘭

      遠勝同行的療效

      伐尼克蘭由輝瑞公司原研,于2006年被美國FDA獲批上市。今年,伐尼克蘭因其含致癌物質問題停產停銷;9月,輝瑞正式宣布:自愿召回所有批次的伐尼克蘭。全球的戒煙中心,同時陷入了缺藥的境況。

      回顧伐尼克蘭的臨床試驗數據,在美國的兩項3期試驗(2006年)中,伐尼克蘭治療方案(1mg bid,12w)與其他戒煙藥相比,有顯著的療效,并且沒有發現安全性問題。

      Tonstal教授團隊在7個國家的多個戒煙診所中招募了1927名吸煙者,并讓其接受了12周開放標簽的伐尼克蘭治療后。隨后,這些參與者正式進入雙盲實驗期(第13周至52周),并被隨機分配至伐尼克蘭組(n=603)和安慰劑組(n=607)。

      結果顯示,在第13-24周,伐尼克蘭組一氧化碳監測證實的持續戒斷率(70.5%)顯著高于安慰劑組(49.6%),對比第13-52周數據,兩組一氧化碳監測證實的持續戒斷率比重結果相近,但仍高于安慰劑組(43.6% vs 36.9%),并表示藥物安全,且耐受性良好!翱傊,伐尼克蘭有助于近期戒煙者保持戒煙并防止復吸,也是首個出現顯著長期預防復吸效果的戒煙藥!

      此后,在2009年和2013年的Meta分析中發現,伐尼克蘭比其他戒煙藥物(安非他酮、尼古丁替代劑)的單獨使用或聯合用藥的療效更為顯著。

      經過15年的臨床應用,伐尼克蘭卓越的戒煙成績是有目共睹的。

      此起彼伏的安全問題

      與之相對的是,伐尼克蘭的安全性問題一直略有爭議。

      2007年,美國FDA收到了伐尼克蘭可能會導致患者有自殺念頭的不良反應報告,并于2009年,要求伐尼克蘭的藥物說明書添加“黑框警告”。在更進一步的藥物臨床試驗中,相關系統評價報告(2014年)沒有發現自殺風險的增加。

      美國FDA在2016年取消了“黑框警告”,但仍保留“如在服藥期間,遇到情緒、行為、思維上的副作用應建議停藥”的警示語。

      除了精神疾病上的副作用,美國FDA還曾在2011年通報伐尼克蘭有可能導致心血管疾病患者發生某些心血管不良事件的風險小幅度的增加。在該通報中,FDA審查組對為期52周的臨床試驗的實驗設計作出質疑,認為合計8名不符合方案規定的患者被納入伐尼克蘭組的安全性分析人群,安慰劑組有2名。

      但是,CMAJ雜志隨后發表評論性文章Varenicline: quantifying the risk,作者認為審查中的統計學方法不當。當事件發生率較低、研究規模較小時,原作者的研究方法更加具備統計學意義。因此,伐尼克蘭并無相關安全性問題。

      論戰過后,4篇伐尼克蘭與心血管疾病相關的安全性回顧研究(2012-2014年)被發表,均表示戒煙療法不會增加嚴重心血管疾病的風險。

      直到今年6月,由于伐尼克蘭被爆出可能存在亞硝胺這種潛在致癌雜質,輝瑞停止了全球分銷,后續召回不斷升級。最新通告顯示,伐尼克蘭所含的亞硝胺已超過了FDA每日耐受量(37ng),但低于每日臨時耐受量(185ng)。

      FDA因檢測出致癌物質召回藥品并非新鮮事。輝瑞對此回應,認為本次召回只是一次“預防措施”!皝喯醢吩谌粘I钪泻艹R,廣泛存在于水和某些食物(例如腌制品、烤肉)中。隨著時間的推移,高水平的亞硝胺會增加患癌癥的風險”。

      不得不提的是,輝瑞的專利期已于去年11月到期。為了解決藥物供應問題,FDA還建議加拿大Apotex將其仿制藥Apo-Varenicline片劑出口到美國。而在國內,豪森藥業的伐尼克蘭仿制藥在今年 4 月剛剛獲批上市,其他國產仿制藥也紛紛加緊了研發的腳步。

      相信在不久的將來,伐尼克蘭的緊缺問題也會得到解決。

      斜杠的安非他酮

      與伐尼克蘭相比,戒煙療效排“第二”的安非他酮更顯“資深”。

      安非他酮作為一種非典型抗抑郁藥,于1985年獲批上市。2019年,它成為了美國第22大最常用的處方藥,既不會引起性功能障礙,也不會增加體重和疲勞感,有效補充了SSRI的效能。

      然而,在2009年,FDA同樣對用于戒煙處方的安非他酮發出了自殺相關風險的警告,稱患者出現了行為異常、激動、敵意等精神性癥狀的報道,并且讓患者抑郁癥惡化,有過自殺或試圖自殺。但根據后續的臨床試驗結果,FDA也在2016年撤回相關警告。

      兩種最常見、藥理不同的戒煙藥同時面臨自殺相關風險警告并非偶爾。戒煙網友根據親身感受,作出以下解釋:“本來戒煙就是一件比較容易誘發抑郁的行為,吃戒煙藥可以緩解戒煙本來帶來的抑郁,但抑郁本身這個不會完全消失,尤其是藥效快過的一兩個小時,感受會更加明顯”。

      通常,在臨床試驗期間,研究人員往往作出比日常工作更加規范的隨訪干預,這恰恰說明除了服用戒煙藥,及時的隨訪,專業的心理、行為支持干預的重要性。

      憑借將近37年“資深”的臨床應用經驗,安非他酮的不良反應問題上并沒有像伐尼克蘭引來過多的爭議,負面新聞多見于原研公司的宣傳策略和其他仿制藥的生產問題。

      由于戒煙藥未能加入中國醫保,安非他酮比伐尼克蘭稍具價格優勢,加之其一線抗抑郁藥的特殊屬性,比伐尼克蘭易得,其療效也會受到一小部分抑郁癥狀明顯的煙民所信賴。

      我們需要更多的戒煙藥

      回到本文標題。

      戒煙藥,管用嗎?

      無論是臨床數據,還是醫生、患者的口述,都明確表達了戒煙藥輔助的必要性。

      戒煙藥,給用嗎?

      是藥三分毒,戒煙藥有它的適應證和副作用,即便現在電商購藥渠道便利,但也請務必在戒煙門診醫生的指導下選用,及時監測身體狀況。

      戒煙藥,夠用嗎?

      目前,戒煙藥的優等生伐尼克蘭出現藥源緊張的問題,仿制藥也抓緊了研發與批復的腳步,戒煙門診醫生也會根據戒煙患者不同情況提供不同種類的戒煙藥和治療方案。

      但是,關于戒煙藥的院內準入問題、普及性問題、是否應被納入醫保的問題,一文難以展示全貌,我們還需要更多專業人士參與到討論中。

      “我個人覺得,戒煙藥只是輔助的,只吃藥是沒有用的,關鍵還是要把煙癮當成疾病去對待,建設完善的戒煙醫療體系!被颊邚埾壬谠囬啽疚暮蟀l出以上感想。

      如果把煙民比作深陷泥潭的人,那么我們至少要在泥潭配置一條“繩索”,即便有些人暫時沒看見,或者裝作看不見。

      也許明天呢?他們就會想要抓緊這些“繩索”,走進戒煙門診,和醫生說:“給我開藥”。

      這條“繩索”將會是“完善的戒煙醫療體系”中的第一步。

      自1992年,梅奧診所尼古丁依賴中心開展住院治療計劃,提供無煙環境、個人輔導、藥物輔助、醫護監督、長期隨訪的全方位診療服務

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